Ik ben tussen 17 en 29 jaar jong en ik wil een Responsible Young Driver worden. Ik beloof op erewoord om
• steeds mijn veiligheidsgordel te dragen
• niet te rijden onder de invloed van alcohol of drugs
• nooit onnodige risico’s te nemen achter het stuur

Achternaam:

Voornaam:

Straat:

Nummer:

Postcode:

Plaats:

E-mail:

GSM:

Geboortedatum:

Student:

Ja Nee

in stad ?:

Geslacht:

Man Vrouw

Opmerkingen: